נכות רפואית, תפקודית וכושר השתכרות

אחוז נכות אינו סכום הפיצוי

נכות רפואית מתארת את הפגיעה הרפואית באמצעות דרגה שנקבעת לפי המבחנים המתאימים. היא מרכיב מרכזי בהערכת הנזק, אך אינה תשובה מלאה לשאלה כמה פיצוי מגיע. לצדה נבחנים משך ההחלמה, השפעת הפגיעה על התפקוד ועל העבודה, הצורך בעזרה והוצאות מוכחות. גם אדם שלא נותרה לו נכות צמיתה עשוי להיות זכאי לפיצוי בגין נזקים שנגרמו בתקופת ההחלמה.

בתביעת פלת״ד אין לקבוע אחוז נכות לפי רשימה באינטרנט או לפי אבחנה בלבד. אותו שם של פגיעה יכול לתאר מצבים בחומרה שונה. ההערכה דורשת בדיקה מקצועית, מסמכים ויישום המבחנים, וכן בירור שהנכות נובעת מן התאונה ולא מגורם אחר.

שלושה מושגים שונים

נכות רפואית משקפת את הליקוי הרפואי. השפעה תפקודית עוסקת במגבלות בפעילות וביכולת לבצע משימות. גריעה מכושר ההשתכרות עוסקת במשמעות הכלכלית לעבודה ולהכנסה, בעבר ובעתיד. יש קשר בין המושגים, אך אין ביניהם זהות הכרחית.

למשל, מגבלה ביד עשויה להשפיע במיוחד על בעל מקצוע שעבודתו דורשת דיוק ידני. אצל נפגע אחר ייתכנו התאמות המאפשרות המשך עבודה, אך גם אז צריך לבחון מאמץ מוגבר, אובדן אפשרויות קידום וסיכון עתידי. אין לקבוע הפסד רק לפי המקצוע, ואין להסיק מהמשך קבלת משכורת שהפגיעה חסרת משמעות. ראו הפסדי שכר וכושר השתכרות.

נכות זמנית והתייצבות המצב

בתקופת החלמה עשויה להיקבע נכות זמנית בשיעורים המשתנים לאורך הזמן. לאחר התייצבות המצב ניתן להעריך אם נותרה נכות צמיתה. אישור מחלה, אי־כושר לעבודה ונכות זמנית אינם בהכרח אותו דבר: כל מסמך נבחן לפי תפקידו, התקופה שאליה הוא מתייחס והבסיס המקצועי שלו.

אין ״תשלום קבוע״ אוטומטי לכל אחוז זמני או צמית. הפיצוי נקבע לפי ראשי הנזק והכללים החלים עליהם. גם אין כלל שמחייב להמתין להתייצבות כדי לפעול משפטית: אפשר לשמר ראיות ולבחון דרישה או הליך במועד, תוך התחשבות במצב הרפואי ובמועדי ההתיישנות. פשרה מוקדמת מחייבת זהירות מפני ויתור סופי לפני שהתמונה התבררה.

המסלול לקביעת הנכות

לפי סעיף 6א לחוק ניתן לבקש מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, בהתאם לתקנות. כאשר מתקיימים תנאי סעיף 6ב, קביעת נכות שניתנה על פי דין אחר בשל אותה תאונה לפני שמיעת הראיות עשויה לחייב. אין לכנות את שני המסלולים ״מינוי מומחה״: השני עוסק בכוחה של קביעה קיימת ובאפשרות החריגה להביא ראיות לסתור.

יש לבדוק מה בדיוק נקבע: באילו תחומים, לאילו תקופות, וביחס לאיזו פגיעה. הכרה באירוע כתאונת עבודה אינה כשלעצמה קביעה של כל אחוזי הנכות בתביעת הפלת״ד. גם החלטת ועדה צריכה להיקרא במלואה ולא רק לפי האחוז שבשורה האחרונה. ראו מינוי מומחה ופרק קשר סיבתי.

המבחנים הרפואיים ומשמעותם בפלת״ד

תקנות הביטוח הלאומי בדבר קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה משנת 1956 כוללות מבחנים רפואיים לדרגות נכות. בהקשר הפלת״ד יש להן תפקיד מפורש: תקנות חישוב הפיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון מפנות לקביעת אחוזי הנכות לצמיתות לפי מבחנים אלה. לכן אין להציגן כמקור השוואתי בלבד לצורך אותו חישוב.

עם זאת, יש להבחין בין המבחן הרפואי לבין כל רכיב אחר במנגנון של הביטוח הלאומי. לא כל תוספת או התאמה שנועדה לענף ביטוח מסוים מועתקת באופן אוטומטי לכל ראש נזק בפלת״ד. בפרט, הערכת הפסד ההשתכרות דורשת ניתוח משלה. את משמעות הקביעה הרלוונטית יש לברר במסגרת המסלול המשפטי החל.

כמה פגיעות ונכות משוקללת

כאשר קיימות נכויות נפרדות שאין ביניהן חפיפה, החישוב נעשה בדרך של שקלול ולא חיבור רגיל. בדוגמה חשבונית בלבד, 20% בגין פגיעה אחת ועוד 10% בגין פגיעה נפרדת נותנים 28%: תחילה 20%, ולאחר מכן 10% מתוך היתרה של 80%, שהם 8%. הדוגמה אינה קביעה רפואית לגבי נפגע מסוים.

לפני החישוב צריך לברר אם מדובר בליקויים נפרדים או בתיאור כפול של אותה מגבלה. חוות דעת משני תחומים אינן מצדיקות בהכרח לצבור את שני האחוזים במלואם. יש לבדוק גם קשר לתאונה, מצב קודם ותקופות שונות. שקלול מתמטי מדויק אינו מתקן הנחת מוצא רפואית שגויה.

אורתופדיה, נוירולוגיה ובריאות הנפש

פגיעה אורתופדית עשויה להתייחס לטווח תנועה, יציבות או תפקוד מערכת השלד; פגיעה נוירולוגית עשויה להתייחס למערכת העצבים. לעיתים יש צורך בבירור בשני תחומים, אך יש להימנע מחפיפה. המינוי וההערכה צריכים להתאים לחומר הרפואי ולשאלה שבמחלוקת, לא לרצון לצבור מומחים.

גם פגיעה נפשית נבחנת באופן מקצועי. אבחנה של הפרעת דחק פוסט־טראומטית אינה מקנה אחוז אחיד לכל אדם. נבחנים התסמינים, עוצמתם, משכם, השפעתם והקשר לתאונה. יש לפנות לטיפול לפי צורך, בלי להעצים תסמינים ובלי להימנע מטיפול מחשש לתביעה. המידע הרגיש יטופל בהתאם לכללי הגילוי והפרטיות.

דוגמה היפותטית ומסמכים נחוצים

נפגע עם מגבלה בברך וקשיי ריכוז חוזר לעבודה במשרה מלאה, אך מפסיק לבצע משימות שטח. אין להסיק מכך מראש שאין הפסד, וגם אין לייחס אוטומטית כל קושי לתאונה. יש לבחון את הממצאים הרפואיים, תיאור העבודה לפני האירוע ואחריו, התאמות שבוצעו, היעדרויות ונתוני הכנסה. תיעוד עובדתי של המעסיק יכול לסייע יותר מהערכה כללית שהנפגע ״מתקשה מאוד״.

לקראת הבירור כדאי לרכז מסמכים רפואיים מלאים, החלטות קודמות, תיאור מגבלות אמיתי ונתוני עבודה. יש להפריד בין עובדות לבין הערכות, ולבדוק אם שאלת ההחמרה העתידית או הצורך בטיפול הובהרה. מטרת ההליך היא הערכה מדויקת של הנזק, לא השגת אחוז גבוה ככל האפשר במנותק מן המציאות.

מקורות

• חוק הפלת״ד — סעיפים 6א–6ב.
• תקנות חישוב פיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון, התשל״ו–1976 — ההפניה למבחני הנכות.
• תקנות המומחים, התשמ״ז–1986.