הוצאות רפואיות בתביעת פלת״ד

הוצאות רפואיות בתביעת פלת״ד

הוצאות רפואיות — רכיב פיצוי בתביעת פלת״ד.

רקע

כל הוצאה רפואית שנגרמה עקב התאונה ניתנת לתביעה. חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (הפלת"ד) מסדיר את הזכות לקבלת פיצוי ללא קשר לשאלת האשם, ורכיב ההוצאות הרפואיות הוא אחד מראשי הנזק המרכזיים והמשמעותיים ביותר בכל תביעה.

מה חשוב לדעת

בנושא זה, חשוב להיוועץ בעורך דין תאונות דרכים המתמחה בתביעות פלת״ד וקרנית. עו״ד ציון בהלול בעל ניסיון רב בתחום ומייצג הן נפגעים והן נתבעים, ובכלל זה מספק ייצוג מול קרנית.

מה עושים?

1. אסוף מסמכים רלוונטיים
2. תעד את המקרה
3. בדיקת זכאות משפטית
4. אל תמסור גרסה לפני פנייה לעו״ד

המשטר המשפטי של חוק הפלת"ד וזכאות להוצאות רפואיות

חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, המוכר בקיצור כחוק הפלת"ד, חולל מהפכה בעולם הנזיקין בישראל. בבסיס החוק עומד עקרון ה"אחריות המוחלטת". המשמעות היא שכל אדם שנפגע בתאונת דרכים זכאי לפיצוי כספי על נזקי הגוף שנגרמו לו, ללא קשר לשאלה מי אשם בתאונה. במסגרת זו, ראש הנזק של "הוצאות רפואיות" נועד להשיב את המצב לקדמותו ככל הניתן מבחינה כלכלית, ולכסות את כל העלויות הרפואיות שהנפגע נאלץ להוציא מכיסו.

הוצאות רפואיות מתחלקות לשתי קטגוריות עיקריות: הוצאות עבר (מיום התאונה ועד ליום הגשת התביעה או פסק הדין) והוצאות עתיד (הערכה של העלויות הרפואיות שהנפגע יידרש להן לאורך כל ימי חייו עקב פגיעתו). בעוד שאת הוצאות העבר מוכיחים באמצעות קבלות ואסמכתאות על תשלומים שבוצעו בפועל, הוצאות העתיד מוערכות על ידי בית המשפט בהסתמך על חוות דעת של מומחים רפואיים הממונים על ידי בית המשפט.

חשוב להבין כי הזכות לפיצוי בגין הוצאות רפואיות אינה בלתי מוגבלת. הפסיקה קבעה כי על ההוצאות להיות "סבירות" וקשורות בקשר סיבתי ישיר לתאונה. בנוסף, חלה על הנפגע "חובת הקטנת הנזק", שמשמעותה פנייה לקבלת טיפולים במסגרת הרפואה הציבורית ככל שהדבר מתאפשר, לפני פנייה לרפואה פרטית יקרה.

יחסי הגומלין בין חוק הפלת"ד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

אחת הנקודות המורכבות ביותר בתביעות הוצאות רפואיות היא השפעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994. מאז תיקון 24 לחוק הפלת"ד בשנת 2010, נקבע כי נפגע תאונת דרכים זכאי לקבל את מרבית הטיפולים הרפואיים להם הוא נזקק באמצעות קופת החולים שבה הוא חבר, במסגרת "סל הבריאות".

המשמעות המעשית היא שחברת הביטוח (או קרנית, במקרים הרלוונטיים) אינה חייבת לפצות את הנפגע על הוצאות שהוא זכאי לקבל בחינם או בהשתתפות עצמית נמוכה מהמדינה. עם זאת, המציאות בשטח מראה כי סל הבריאות אינו מכסה הכל. קיימות הוצאות רבות שנותרות "מחוץ לסל", ובגינן ניתן וצריך לדרוש פיצוי מחברת הביטוח:

טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות

ישנם טיפולים חדשניים, תרופות שאינן רשומות בסל, או טיפולים פרא-רפואיים (כמו פיזיותרפיה או הידרותרפיה) בכמות העולה על המכסה המאושרת על ידי קופת החולים. במקרים כאלו, הנפגע זכאי לפיצוי מלא בגין העלות העודפת.

השתתפויות עצמיות

גם כאשר הטיפול כלול בסל, הנפגע נדרש לעיתים לשלם השתתפות עצמית עבור תרופות, ביקורי רופאים מומחים או בדיקות דימות (כגון MRI או CT). סכומים מצטברים אלו מהווים חלק בלתי נפרד מהתביעה.

רפואה פרטית במקרים דחופים

במקרים מסוימים, כאשר הרפואה הציבורית אינה יכולה לתת מענה הולם בתוך זמן סביר, וקיימת דחיפות רפואית, בית המשפט עשוי להכיר בהוצאות עבור רופאים פרטיים או ניתוחים פרטיים, ובלבד שהוכח כי לא ניתן היה להמתין לתור במסגרת הציבורית מבלי להחמיר את מצבו של הנפגע.

סוגי ההוצאות הרפואיות המוכרות בתביעה

כאשר ניגשים להעריך את גובה הפיצוי הנדרש, יש לבחון קשת רחבה של הוצאות שעלולות להיווצר כתוצאה מהפגיעה:

נסיעות לטיפולים רפואיים

נפגעים רבים שוכחים לתעד הוצאות נסיעה. מדובר בעלויות דלק, חניה, נסיעות במוניות (כאשר הנפגע אינו יכול לנהוג עקב פגיעתו) ואף הוצאות אמבולנס. במקרים של פגיעות קשות הדורשות טיפולים אינטנסיביים לאורך שנים, סעיף זה יכול להגיע לעשרות ומאות אלפי שקלים.

עזרים רפואיים וציוד שיקומי

נפגעים שנותרו עם נכות פיזית זכאים למימון של ציוד עזר: כיסאות גלגלים, קביים, מיטות סיעודיות, מכשירי שמיעה, תותבות, ואמצעים טכנולוגיים המסייעים לתפקוד יומיומי. חשוב לציין כי הפיצוי כולל גם את עלות התחזוקה והחלפת הציוד בבלאי עתידי.

רפואה משלימה וקנאביס רפואי

בשנים האחרונות גברה המודעות לטיפולים משלימים (דיקור, רפלקסולוגיה וכו') וכן לשימוש בקנאביס רפואי לשיכוך כאבים כרוניים. בתי המשפט נוטים להכיר בהוצאות אלו במידה וניתנה עליהן המלצה רפואית מפורשת על ידי המומחה שמינה בית המשפט, ובמידה והן מסייעות לנפגע בשיקומו.

עזרת הזולת לצרכים רפואיים

אמנם עזרת צד ג' היא ראש נזק נפרד, אך יש לה היבט רפואי מובהק כאשר מדובר בליווי לטיפולים, עזרה ברחצה וחבישה, או השגחה רפואית צמודה. במקרים קשים במיוחד, בהם הנפגע הופך לסיעודי, מדובר בהוצאה הכבדה ביותר בתיק.

תפקידה של קרנית במקרים של היעדר כיסוי ביטוחי

קרנית היא קרן סטטוטורית שהוקמה מכוח חוק הפלת"ד כדי להבטיח שכל נפגע גוף בתאונת דרכים יקבל פיצוי, גם אם אין חברת ביטוח שניתן לתבוע. המקרים הקלאסיים המגיעים לפתחה של קרנית הם:

• תאונות "פגע וברח" בהן זהות הרכב הפוגע אינה ידועה.
• תאונות בהן לנהג הפוגע לא היה ביטוח חובה בתוקף (או שתוקפו פג).
• מקרים בהם חברת הביטוח נכנסה להליכי פירוק.

ההתנהלות מול קרנית דורשת מומחיות מיוחדת. קרנית פועלת כגוף ציבורי והיא נוטה לבדוק בשבע עיניים את נסיבות התאונה ואת חובת הנפגע למצות את זכויותיו מול גורמים אחרים. בנושא ההוצאות הרפואיות, קרנית מחויבת לאותם סטנדרטים של חברות הביטוח, אך היא עשויה להקפיד יתרה על דרישת הנפגע להוכיח כי פנה לקופת החולים ומיצה את זכויותיו שם בטרם ידרוש פיצוי מהקרן.

חשוב לציין כי במקרים שבהם אדם נהג ללא ביטוח ביודעין, הוא עצמו לא יוכל לתבוע את קרנית, אך נוסעים ברכבו או הולכי רגל שנפגעו ממנו בהחלט יוכלו לעשות זאת. קרנית עשויה לאחר מכן להגיש תביעת שיבוב נגד הנהג חסר הביטוח כדי לקבל חזרה את הכספים ששילמה לנפגעים.

הוכחת הנזק: ראיות, קבלות וחוות דעת מומחים

במשפט האזרחי בכלל, ובתביעות פלת"ד בפרט, חל הכלל "המוציא מחברו עליו הראיה". כדי לקבל פיצוי בגין הוצאות רפואיות, על הנפגע להוכיח את נזקו בצורה מדוקדקת:

1. שמירת קבלות: יש לשמור כל קבלה וחשבונית, קטנה כגדולה. תשלום עבור השתתפות עצמית בתרופה, דמי חניה בבית חולים, או רכישת תחבושות – הכל מצטבר.
2. תיעוד רפואי: כל הוצאה חייבת להיות מגובה בהמלצה רפואית. אם החלטתם לרכוש מכשיר עיסוי יקר, עליכם להראות כי רופא המליץ על כך כחלק מתהליך הריפוי.
3. מומחים מטעם בית המשפט: בתביעות פלת"ד, הצדדים אינם מביאים חוות דעת מטעמם. בית המשפט ממנה מומחים אובייקטיביים. המומחה הוא זה שיקבע בחוות דעתו לאילו טיפולים רפואיים הנפגע יזדקק בעתיד. ללא קביעה של מומחה כי טיפול מסוים נדרש, יהיה קשה מאוד לקבל עליו פיצוי לעתיד.
4. יומן נסיעות: מומלץ לנהל רישום של כל הנסיעות שבוצעו לצורך טיפולים רפואיים – תאריך, יעד, ומטרת הביקור.

הוצאות רפואיות לעתיד: הערכה וחישוב

חישוב הוצאות העתיד הוא משימה מורכבת הדורשת שילוב של מומחיות רפואית, אקטוארית ומשפטית. בניגוד להוצאות עבר שהן סכום סגור, הוצאות עתיד הן הערכה הסתברותית.

בית המשפט בוחן מספר פרמטרים:

• תוחלת החיים של הנפגע: ככל שהנפגע צעיר יותר ופגיעתו קשה יותר, הפיצוי לעתיד יהיה גבוה יותר.
• עלות שנתית של הטיפולים: המומחה הרפואי מעריך כמה יעלו הטיפולים או התרופות בשנה.
• היוון: מכיוון שהנפגע מקבל היום סכום כסף שאמור לשמש אותו בעוד שנים רבות, מבצעים חישוב של "היוון" (בדרך כלל לפי ריבית של 3%). המטרה היא להעניק סכום גלובלי שבהשקעה נכונה יספיק לכיסוי ההוצאות לאורך כל התקופה.

דוגמה מעשית: נפגע בתאונת דרכים סובל מכאבי גב כרוניים ונקבע כי יזדקק למשככי כאבים וטיפולי פיזיותרפיה פעמיים בחודש למשך כל חייו. המומחה מעריך את העלות החודשית ב-500 ש"ח. אם הנפגע בן 30, בית המשפט יחשב את הסכום הזה (בניכוי מה שניתן לקבל מקופת החולים) לאורך כ-50 שנה, ויהוון אותו לסכום חד פעמי שיכול להגיע לעשרות אלפי שקלים.

חובת הקטנת הנזק והרפואה הציבורית

בתי המשפט בישראל חוזרים ומדגישים כי נפגע תאונת דרכים אינו יכול "לנוח על זרי הדפנה" ולהוציא סכומים מופקעים על רפואה פרטית כאשר קיימת חלופה סבירה ברפואה הציבורית. זהו עקרון "חובת הקטנת הנזק".

יחד עם זאת, הפסיקה הכירה בכך שישנם מקרים שבהם הרפואה הציבורית "מרימה ידיים" או שהתורים ארוכים מדי באופן שעלול לסכן את בריאות הנפגע. במקרים כאלה, עורך דין מיומן יידע להציג לבית המשפט את הראיות המראות כי הפנייה לרפואה פרטית הייתה הכרחית ומוצדקת, ובכך להבטיח את החזר ההוצאות המלא.

בנוסף, יש לשים לב לנושא של "כפל פיצוי". הנפגע אינו יכול לקבל פיצוי מחברת הביטוח על הוצאה שהוא כבר קיבל עליה החזר מביטוח לאומי או מביטוח בריאות פרטי. ניהול נכון של התיק דורש תיאום מלא בין כל גורמי הפיצוי כדי למקסם את הסכום שיישאר בידי הנפגע.

סיכום והמלצות מעשיות

תביעת פיצויים בגין הוצאות רפואיות בפלת"ד היא תהליך הדורש סבלנות, דיוק והבנה משפטית עמוקה. לא מדובר רק בהגשת קבלות, אלא בבניית אסטרטגיה שתבטיח כי הנפגע יוכל לממן את צרכיו הרפואיים גם שנים רבות לאחר סיום ההליך המשפטי.

אם נפגעתם בתאונת דרכים, זכרו:

1. הבריאות שלכם היא בעדיפות ראשונה, אך התיעוד הכלכלי של הטיפול בה הוא המפתח לפיצוי הוגן.
2. אל תניחו שקופת החולים תשלם על הכל. בדקו היטב מה נשאר מחוץ לסל.
3. התייעצו עם עורך דין המתמחה בתחום בשלב מוקדם ככל האפשר. עו"ד ציון בהלול יוכל להנחות אתכם בדיוק אילו מסמכים לאסוף וכיצד להתנהל מול המומחים הרפואיים כדי להבטיח שכל צרכיכם העתידיים יקבלו ביטוי בכתב התביעה.

הוצאות רפואיות הן לעיתים "החמצן" הכלכלי המאפשר לנפגע להשתקם ולחזור למסלול חיים תקין. אל תוותרו על זכויותיכם המגיעות לכם על פי חוק.

צור קשר

עו״ד ציון בהלול — 054-779-9000